Öncelikle buradaki iş kazası tutanağı örneğini kopyalayıp word dosyasına yapıştırdıktan sonra gerekli düzenlemeleri yaparak gerekli alanları doldurun

Tarih:
Sayı:
Konu:
İş Kazası Bildirimi Hakkında

ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI
.............................BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜNE

................................

................................adresinde kurulu, Müdürlüğünüzde ................................sayılı dosyada işlem gören ................................ Ünvanlı işyerimizde ____/___/_____ tarihinde meydana gelen iş kazısına ilişkin "İşyeri Kaza Bildirim Formu" düzenlenerek ilişikte sunulmuştur.
Bilgilerinize arz ederim.

EKLER: Bir adet İşyeri Kaza Bildirim Formu
İŞVERENİN VEYA VEKİLİN
ADI VE SOYADI
İMZA







İŞYERİ KAZA BİLDİRİM FORMU
Düzenlenme Tarihi:____/____/_____
İŞYERİNİN
Bölge Müdürlüğün Sicil No:

Ünvanı:

Adresi:

İşçi Sayısı: Erkek

Kadın

Çocuk


Kaza Tarihi:
Kazanın Meydana Geldiği Bölüm:
Kaza Gününde İşbaşı Saati:
Kazanın ortaya Çıkardığı Takribi Maddi Zarar:

Kazazede veya Kazazedelerin
Adı ve Soyadı:
Sigorta Sicil No:
Yaşı:
İşe Giriş Tarihi:
Esas İşi:
Kaza Anında Yaptığı İş:
Kaza Sonucu ölü, yaralı sayısı:


Ağır Yaralı

Uzuv Kayıplı

Hafif Yaralı


Kaza Sonucu yaralanan işçilerden istirahat alanların sayısı
1 gün
1 gün
1 gün
Üç günden fazla vaya açık istirahat






Şahitlerin Adı Soyadı:

Kazanın Sebebi ve Oluş Şekli:



İşveren veya Vekilinin
Adı ve Soyadı
İmzası